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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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照 片 |
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文化程度 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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操作项目 |
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从事专业工龄 |
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工作单位地址 |
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电话 |
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邮编 |
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本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 |
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申 报 事 项 |
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ |
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视 力 |
裸视 左 矫正 |
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听 力 |
左耳 右耳 |
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裸视 右 矫正 |
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辨 色 |
彩色图案及编码 |
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单色识别 |
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身 高 |
公分 |
血 压 |
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内 脏 |
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神经精神系统 |
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血 常 规 化 验 |
心 肺 透 视 |
心 电 图 检 查 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字 |
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体 检 单 位 意 见 |
体检单位（盖章） |
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备
注 |
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化 验 单 及 检 查 报 告 粘 帖 处 |
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